Het RIVM heeft in 2024 opnieuw onderzoek gedaan naar incidenten bij Seveso-inrichtingen, bedrijven die onder de Seveso-III-richtlijn vallen vanwege hun omgang met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen. Het doel van deze analyse is om inzicht te krijgen in de aard, omvang en oorzaken van de incidenten, en om bedrijven te helpen bij het verbeteren van hun veiligheidsmaatregelen. Dit jaar zijn vijftien incidenten onderzocht, waarbij ook een bredere terugblik op twintig jaar incidentenonderzoek is meegenomen.
Samenvatting van de incidenten in 2024
Van de vijftien geanalyseerde incidenten dit jaar waren de gevolgen significant:
- In dertien gevallen kwamen gevaarlijke stoffen vrij.
- Eén incident leidde tot een explosie, en één keer ontstond brand als gevolg van het vrijkomen van stoffen.
- Vier personen raakten gewond: drie slachtoffers liepen chemische brandwonden op, en één persoon ademde een giftige stofmengsel in.
De incidenten tonen aan dat ondanks bestaande veiligheidsmaatregelen, er nog aanzienlijke verbeteringen nodig zijn op het gebied van procesveiligheid, risicomanagement en naleving van procedures.
Belangrijkste oorzaken van incidenten
Uit de analyse van 2024 kwamen de volgende oorzaken naar voren:
- Afwijkingen niet opgemerkt
Bij de helft van de incidenten (50%) werden afwijkingen in veilige procesomstandigheden niet herkend of niet tijdig opgemerkt. Dit leidde vaak tot het ontsnappen van gevaarlijke stoffen. - Onvoldoende plannen en procedures
Bij elf incidenten bleken de procedures en plannen ontoereikend. In sommige gevallen waren deze helemaal niet opgesteld, vaak omdat de gevaren van tevoren niet goed waren ingeschat. In andere gevallen werden bestaande instructies niet gevolgd of onvoldoende gecontroleerd. - Technische gebreken aan installaties
Bij tien incidenten speelde de slechte toestand van installaties een cruciale rol. Een veelvoorkomend probleem was het gebruik van ongeschikt materiaal voor installatieonderdelen, waardoor deze faalden tijdens gebruik. - Gebrekkige risicobeoordeling vooraf
In meerdere gevallen bleek het moeilijk om vooraf goed in te schatten wat er fout kon gaan. Hierdoor werden niet alle risico’s afgedekt in de veiligheidsplannen.
Lessen uit twintig jaar incidentenonderzoek
Het RIVM heeft dit jaar ook een analyse uitgevoerd van twintig jaar aan incidentenonderzoek. Hieruit blijkt dat er geen enkele maatregel is waarmee alle incidenten voorkomen kunnen worden. Wel zijn er terugkerende aandachtspunten:
- Afwijkingen en waarschuwingssignalen worden gemist: Dit blijft een van de belangrijkste oorzaken van incidenten.
- Naleving van procedures: Zelfs met goede procedures worden deze niet altijd uitgevoerd zoals bedoeld.
- Onvoorspelbaarheid van risico’s: Het blijft lastig om alle mogelijke scenario’s vooraf te identificeren en adequaat te beheersen.
De incidentendatabase van het RIVM biedt echter waardevolle inzichten in trends en terugkerende problemen, die bedrijven kunnen gebruiken om preventieve maatregelen te verbeteren.
Gevolgen en aanbevelingen
De incidenten in 2024 benadrukken het belang van continue aandacht voor veiligheid en risico’s bij Seveso-inrichtingen. Op basis van de bevindingen doet het RIVM de volgende aanbevelingen:
- Versterken van risicomanagementsystemen
Bedrijven moeten investeren in systemen die afwijkingen en waarschuwingssignalen beter kunnen detecteren en opvolgen. Dit vraagt om sensoren, controles en training van personeel. - Verbeteren van procedures en naleving
Werkzaamheden moeten altijd gebaseerd zijn op duidelijke, goed doordachte procedures. Daarnaast moet actief worden gecontroleerd of deze procedures worden nageleefd. - Onderhoud en inspectie van installaties
Regelmatige inspecties en het gebruik van geschikte materialen zijn essentieel om technische gebreken te voorkomen. - Leren van eerdere incidenten
Bedrijven worden aangemoedigd om gebruik te maken van de incidentendatabase van het RIVM. Dit kan helpen om risicovolle situaties beter te herkennen en passende maatregelen te treffen.
De rol van het ministerie van SZW en de Arbeidsinspectie
Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) heeft het RIVM opdracht gegeven om deze incidenten te analyseren. De resultaten worden gedeeld met de Arbeidsinspectie en bedrijven, zodat deze inspecties gerichter kunnen uitvoeren en bedrijven hun veiligheidsbeleid kunnen aanscherpen.
De resultaten laten zien dat preventie en leren van incidenten cruciaal zijn om toekomstige ongevallen te voorkomen. Hoewel het beheersen van risico’s complex blijft, bieden de inzichten uit deze analyses bedrijven waardevolle handvatten om de veiligheid op lange termijn te verbeteren.
Op zoek naar een Cursus Seveso en Externe veiligheid?